今日分享第39例医案丨咳嗽·营卫失和，肺失宣降（郑启仲）

一、医案原文

杨某，男，8岁，学生，河南驻马店人，2011年3月22日初诊。时值春分。

【主诉】：发作性痉挛性咳嗽5月余。

【病史】：患儿近5月来反复出现痉挛性咳嗽，遇冷空气或刺激性气味诱发，经抗生素、抗过敏、止咳药物及中药化痰止咳剂治疗，症状时轻时重，未能根治。

【查体】：咳嗽无明显规律，呈阵发性痉挛性咳嗽，咳甚则干呕，痰少，偶流清涕，咽痒口苦，纳可，二便调，舌质红润，苔白腻，脉弦滑；双肺呼吸音粗糙，血常规无异常，胸片示支气管炎。

【诊断】：咳嗽（营卫失和，肺失宣降）。

【治法】：调和营卫，化饮止咳。

【处方】：柴胡6g，黄芩6g，法半夏6g，桂枝6g，白芍10g，干姜3g，细辛3g，五味子6g，蝉蜕6g，大枣10g，炙甘草6g。3剂，每日1剂，水煎分3次服。

二诊（3月25日）：咳嗽明显减轻。效不更方，守方继服6剂，咳嗽痊愈，随访1年未复发。

二、医案剖析

本案咳嗽缠绵5月余，反复发作性痉挛性咳嗽，常规中西医治疗效不佳。郑老师抓住”苔白腻、脉弦滑、咽痒口苦”等特征，辨证为营卫失和、三焦气机失调、肺失宣降。

此咳嗽不同于寻常外感咳嗽或痰热咳嗽——虽经抗生素、止咳药及化痰中药治疗，效果不显，说明病机并非单纯”肺气上逆”，而是”外邪侵袭，营卫失和，三焦气机失调”所致。

小柴胡汤疏利三焦气机，桂枝汤调和营卫气血，二者合方共奏调畅三焦、调和营卫之功，使肺气得宣，咳嗽自止。陈修园”上焦得通，津液得下，胃气因和”之论，正是本方取效之理。

三、辨证要点及病机分析

核心病机：外邪侵袭，营卫失和，三焦气机失调，肺失宣降，肺气上逆。

四、方药分析

柴胡桂枝汤加减

方解：小柴胡汤（柴胡、黄芩、法半夏、炙甘草、大枣）疏利三焦，桂枝汤（桂枝、白芍、炙甘草、大枣）调和营卫，干姜、细辛、五味子温肺化饮，蝉蜕祛风解痉。诸药合用，调和营卫与化饮止咳并进，恰中病机。

五、配伍思路与鉴别诊断

六、学习要点

• 久咳不愈需调营卫：反复发作的痉挛性咳嗽，久治不愈时，当考虑营卫失和、三焦失调，不可拘泥于”肺气上逆”。
• 柴胡桂枝汤的临床拓展：不仅用于少阳太阳合病，郑老师将之用于久咳、喉源性咳嗽、咽痒咳嗽等，疗效确切。
• 陈修园”上焦得通”治咳理论：小柴胡汤治劳伤咳嗽，取”上焦得通、津液得下、胃气因和”之意，启示久咳调三焦的重要性。
• 干姜、细辛、五味子配伍：温肺化饮、敛肺止咳，是治疗寒饮咳嗽的经典组合，针对”苔白腻、痰少清稀”。
• 蝉蜕祛风解痉：用于痉挛性咳嗽、咽痒咳嗽，可缓解气道高反应，体现了”风性主动”的病机认识。

出处：《郑启仲儿科医案》