今日分享第0034例医案

今日分享第0034例医案，原文如下：

一、医案原文

李某，女，1 岁，2004 年 7 月 14 日初诊

【主诉】咳嗽 5 月余。

【病史】自 2 月初因咳嗽伴喘诊为支气管肺炎，先后三次住院治疗。喉间痰鸣咳嗽，大便稀糊状，从不成形，一日 4～5 次不等，流涎，食欲差，精神欠佳。

【查体】面色萎黄，消瘦，体重 8kg，不能站立，舌苔白厚，舌质淡，指纹淡紫，听诊双肺满布痰鸣音。

【诊断】痰湿咳嗽。

【治法】健脾燥湿，化痰止咳。

太子参 4g、炒白术 6g、橘红 6g、姜半夏 3g、茯苓 6g、川贝母 6g、桔梗 6g、石菖蒲 6g、远志 6g、炒苏子 6g、莱菔子 6g、炒芥子 6g、甘草 3g。5 剂，水煎服。

二诊（2004 年 7 月 21 日）：喉间痰鸣声明显减轻，大便次数亦减少至每日 2 次，余症如前。

于上方又加黄芪 6g、炒三仙各 6g、广砂仁 6g。又服 5 剂，精神增加，食欲增进，气顺痰消咳止，流涎亦大减。

按语：本证多见婴幼儿，因脾胃虚弱，痰湿滋生，病程缠绵，六君子汤健脾益气化痰，三子养亲汤针对脾虚食滞、因食生痰。川贝、桔梗为治痰圣药。再加菖蒲、远志通窍化痰，共奏健脾化痰之良剂。本证以咳痰清稀色白、喉间痰声辘辘，大便稀溏为辨证要点。

选自：《贾六金中医儿科经验集》

二、医案剖析

本案患儿仅 1 岁，咳嗽 5 月余，先后三次住院治疗未愈，喉间痰鸣、大便稀糊状一日 4～5 次、流涎、食欲差、面色萎黄消瘦、体重仅 8kg 不能站立——一派脾虚湿盛、痰浊蕴肺之重症。婴幼儿脾常不足，三次住院抗生素攻伐更伤脾胃，致脾失健运、水湿不化、聚湿成痰，痰浊上渍于肺，故咳嗽痰鸣、缠绵不愈。

初诊以六君子汤合三子养亲汤加减，太子参、白术、茯苓健脾益气，橘红、半夏燥湿化痰，炒苏子、莱菔子、炒芥子降气化痰（三子养亲汤），川贝母、桔梗宣肺化痰，石菖蒲、远志通窍化痰。组方健脾与化痰并举，标本同治。二诊痰鸣减轻、大便好转，加黄芪益气固表、炒三仙消食化积、砂仁醒脾和胃，再进 5 剂而诸症消失。本案为婴幼儿痰湿咳嗽的典型治疗，体现了治痰先治脾的核心思想。

三、辨证要点及病机分析

辨证要点

核心病机：脾失健运 → 水湿不化 → 聚湿成痰 → 痰浊蕴肺 → 咳嗽缠绵

四、方药分析

1、六君子汤合三子养亲汤加减

【渊源】《太平惠民和剂局方》六君子汤合《韩氏医通》三子养亲汤

【功效】健脾燥湿，化痰止咳

【组成】太子参、炒白术、茯苓、橘红、姜半夏、川贝母、桔梗、石菖蒲、远志、炒苏子、莱菔子、炒芥子、甘草

【主治】痰湿咳嗽，痰白清稀，喉间痰鸣，大便稀溏

2、核心药物配伍分析

3、加味药物分析

五、配伍思路与鉴别要点

鉴别要点：痰湿咳嗽以痰白清稀、喉间痰声辘辘、大便稀溏、舌苔白厚腻为特征，须与痰热咳嗽（痰黄稠、便干、苔黄）相鉴别。婴幼儿痰湿咳嗽尤多见，因脾常不足，水湿易停，加之抗生素攻伐更伤脾胃，致痰湿内生，故治疗应以健脾为根本。

六、学习要点

• 「治痰先治脾」是痰湿咳嗽的核心治则。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，健脾燥湿以绝痰源，是治本之法，六君子汤为此之首选。
• 三子养亲汤是治疗脾虚食滞生痰的经典方。苏子降气化痰，白芥子温肺化痰，莱菔子消食化痰，三药合用，针对脾虚食滞、因食生痰者效果极佳。
• 婴幼儿久咳不愈，当首先考虑脾虚。本证以咳痰清稀色白、喉间痰声辘辘、大便稀溏为辨证要点，面色萎黄、消瘦为脾虚之明征。
• 石菖蒲、远志通窍化痰，是贾老的用药特色。此二味豁痰开窍之力甚强，用于痰湿深伏、喉间痰鸣者，可增强化痰止咳之效。
• 久病虚羸，加黄芪益气固表。本案患儿消瘦、精神差，二诊加黄芪益气，合炒三仙、砂仁醒脾开胃，使脾运复常则诸症渐消。