儿科医案：9岁女童反复发热3月余，三仁汤合升降散清热利湿

今日分享第0832例医案

一、医案原文：

陈某，女，9岁，河南商丘人，2006年4月20日初诊。时值清明。

主诉：反复发热3月余。

病史：患儿3个多月前出现发热，最高体温39.5℃，当地医院考虑为感染，予以头孢类抗感染治疗，效不佳。后患儿每日均有发热，可自行缓解。至北京、上海几家医院，均未明确诊断。

诊见：精神可，双气池色紫，面色晦暗，每日晨起后体温逐渐升高，下午3时许达到高峰（38.5℃～39.5℃），不需要特殊处理，下午6点左右体温逐渐下降，伴有乏力、肢体酸困，自觉头晕，犯困，想睡觉，大便黏滞不爽，纳呆。

舌质红，苔白腻，脉缓。

感染性疾病及自身免疫性疾病等相关检查、头颅MRI、CT及脑电图均未见异常。

中医诊断：湿温。

西医诊断：发热原因待查。

辨证：湿热内蕴，郁而发热。

治法：清热利湿，升清降浊。

方药：三仁汤合升降散加减。

杏仁10g，白蔻仁6g，厚朴6g，生薏苡仁15g，滑石15g，清半夏6g，淡竹叶10g，通草10g，炒僵蚕10g，蝉蜕6g，姜黄6g，熟大黄3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊（4月29日）：患儿服药后体温热峰有所降低，热程缩短，大便偏稀，纳转佳，舌稍红，苔腻变薄。守法再调14剂，热退而愈。

按语：该患儿发热达3月之久，午后热甚，发作时伴有困倦、乏力等表现，并有纳呆、大便黏滞不爽、脉缓，均为湿温的特点。郑老师以三仁汤清热利湿，升降散升清降浊，药切病机，故收效显著。湿温的治疗，吴鞠通尚有”三禁”，即是”禁汗、禁下、禁润”。但是湿温为患，变化多端，因此证虽属湿温，治法也应有所变通，否则则为胶柱鼓瑟，正如该患儿起病不在长夏之湿热季节，反而在冬春季节出现。患儿舌苔厚腻，纳呆，大便黏滞不爽，说明湿邪蕴结于胃肠，需用大黄剔污刮垢，正本清源，且用熟大黄，即叶天士所云”湿热内搏，下之宜轻”之意。

选自：《郑启仲儿科医案》

二、医案剖析：

本案为典型的湿温发热。患儿发热3月余，历经多家医院治疗无效，西医检查未见异常，属于中医”湿温”范畴。

三、辨证要点及病机分析：

• 反复发热 3 月，午后热甚、傍晚自退→湿遏热伏，气机郁滞，阳旺则热炽，阳衰则热缓。
• 乏力、肢体酸困、头晕嗜睡、纳呆、大便黏滞不爽→湿热困阻脾胃、三焦气机不畅的典型表现
• 面色晦暗、双气池色紫→湿热郁遏气机，血行不畅，浊邪熏蒸，阳气被遏所致。
• 舌红、苔白腻、脉缓→ 湿热内蕴，三焦气机郁遏，升降失常

四、方药分析：

1、三仁汤 ：

源于：清·吴鞠通《温病条辨》

功效：宣畅气机，清利湿热

组成：杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、厚朴、半夏、滑石、通草、淡竹叶 

主治：湿温初起，湿重于热证。症见头痛恶寒，身重疼痛，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴。

2、升降散 ：

源于：清·杨栗山《伤寒温疫条辨》（源自明·龚廷贤《万病回春》“内府仙方”

功效：升清降浊，散风清热

组成：僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄

主治：温疫表里三焦大热，气机升降失常。症见憎寒壮热、头痛如劈、咽喉肿痛、斑疹杂出、胸膈胀闷、吐泻便血、神昏谵语

四、方药配伍思路总结：

• 三仁汤：宣畅三焦气机，清利湿热，治湿温湿重于热之本
• 升降散：升清阳、降浊邪、透发郁热，解决气机郁滞
• 熟大黄：轻下导滞，化胃肠湿浊，遵 “湿热内搏，下之宜轻”

五、学习要点：

本案为湿温病，湿热内蕴、气机郁滞所致长期不明原因发热，

以三仁汤合升降散清热利湿、升清降浊，方证对应，久病得愈。