今日分享第38例医案丨咳嗽·虚火伤津，咽喉失濡（郑启仲）-岐黄有方

一、医案原文

万某，女，10岁，学生，河南郑州人，2011年3月7日初诊。时值惊蛰。

【主诉】：咳嗽、咽痒半月余。

【病史】：患儿半月前出现恶寒发热，体温38.2℃，咽痛咳嗽，在社区诊所予静脉滴注抗生素及口服止咳糖浆等治疗无效。胸片检查无异常，五官科检查示咽红充血，咽后壁滤泡增生。又予解表利咽、止咳化痰中药10剂，咳嗽反而加重。

【查体】：面色潮红，气池色赤，声音嘶哑，咳嗽咽痒，咽喉干涩，微有胸痛，白天频繁咳嗽，痰黏难出，大便稍干，舌质红，苔少欠润，脉细数；双肺呼吸音粗糙，血常规、支原体检查无异常。

【诊断】：咳嗽（虚火伤津，咽喉失濡）。

【治法】：养阴润燥，止咳利咽。

【处方】：百合10g，熟地10g，麦冬15g，川贝母5g，玄参10g，白芍15g，当归10g，桔梗10g，海蛤粉15g，蝉蜕10g，乌梅10g，甘草6g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊（3月10日）：喉痒呛咳大减，晨起偶有咳嗽，胸痛消失，二便正常，咳痰爽利。原方再服5剂，嘱鲜梨、大蒜、冰糖适量蒸熟服食。

三诊（3月15日）：诸症基本控制，停药观察，半年后随访未复发。

本案为典型的喉源性咳嗽，属中医”虚火伤津、咽喉失濡”证。患儿外感后经抗生素及苦寒中药治疗，寒邪未解反伤阴液，致虚火内生，上炎咽喉。初治未效反使咳嗽加重，提示不可一味宣肺止咳，当以养阴润燥为要。

患儿咳嗽以白天频繁、痰黏难咯为主，伴咽干口燥、大便干结，舌红少苔、脉细数，均为阴虚火旺之象。与实热咳嗽鉴别：实热咳嗽多有咽红肿痛、黄稠痰、舌红苔黄厚，本案则以干涩、少痰、脉细为特征。

郑老师用百合固金汤加减，滋阴生津以润肺，扶正固本，三诊即收全功。兼以食疗（鲜梨蒸大蒜冰糖）善后，体现中医”药食同源”之理念。

核心病机：肺肾阴虚，虚火灼津，咽喉失濡，肺失宣降。

加味思路：原方加海蛤粉增强软坚化痰之力；蝉蜕清热利咽；乌梅敛阴生津，针对咽喉干涩、声音嘶哑。

喉源性咳嗽不可一味宣肺：当咽喉失濡而非外邪袭表时，应以养阴润燥为主，而非单纯解表止咳。
百合固金汤方解：本方寓增液汤（玄参、麦冬、生地）、芍药甘草汤（白芍、甘草），增液汤滋阴生津濡肺滋肾，芍药甘草汤甘酸化阴、缓急利咽；当归、白芍养血平肝；川贝、桔梗润肺宣肺，标本兼顾。
辨虚实咳嗽：实热咳嗽咽红肿痛、黄稠痰、舌红苔黄厚；虚热咳嗽咽干声嘶、少痰或痰黏、舌红少苔、脉细数。本案属虚热咳嗽。
药食同源善后：患儿病后嘱以鲜梨、大蒜、冰糖蒸服，既润肺止咳，又健脾益胃，体现中医治未病思想。
久咳伤阴需重视：小儿久咳不愈，易耗伤肺阴，甚至累及肾阴，形成阴虚咳嗽，当早期识别并养阴润肺。