今日分享第0036例医案

今日分享第0036例医案，原文如下：

一、医案原文

李某，男，1 岁 6 个月。2014 年 3 月 17 日初诊

【主诉】咳嗽 2 个月。

【病史】患儿于 2 月前患「支气管肺炎」，住院治疗 10 天，静滴抗生素，好转出院。出院后咳嗽仍无间断，每于晨起咳嗽，有痰，汗多，纳呆，大便偏干。

【查体】舌淡红，苔薄白，指纹淡紫隐于风关，脉滑，双肺（-）。

【诊断】咳嗽（肺脾气虚）。

【治法】健脾补肺，化痰止咳。

太子参 6g、炒白术 6g、茯苓 6g、陈皮 6g、姜半夏 4g、黄芪 6g、防风 6g、炙麻黄 4g、杏仁 6g、甘草 3g。6 剂，每日一剂，水煎服。

二诊（2014 年 3 月 24 日）：服药一周后，偶有咳嗽，精神好转，盗汗减轻，纳食尚可，大便调，舌淡红苔白。上方去炙麻黄、杏仁，加黄精 8g。6 剂，每日一剂，水煎服，咳嗽大减。

按语：患儿慢性咳嗽，为呼吸道感染后。属中医「咳嗽」之范畴，因大病耗伤肺脾之气，故咳嗽日久不愈，以咳嗽有痰，多汗，纳呆，舌淡红苔白为证候要点，故治以健脾益气，化痰止咳，用六君子汤合玉屏风散为主方，培土生金，健脾气补肺气、化痰止咳。

患儿咳嗽减轻，加黄精益气养阴，贾老擅用黄精于一切小儿虚证，提出「小儿虚证不离黄精」之说，继续服用巩固药效，患儿咳嗽大减。

选自：《贾六金中医儿科经验集》

二、医案剖析

本案患儿 1 岁半，支气管肺炎住院治疗后咳嗽 2 月未愈，晨起咳嗽有痰，汗多纳呆，大便偏干，舌淡红苔薄白——一派肺脾气虚、痰浊内生之象。大病之后，抗生素攻伐损伤脾肺之气，肺气虚则卫外不固而多汗、咳嗽无力，脾气虚则运化失职而纳呆便干，脾虚生痰上渍于肺，故咳嗽迁延不愈。

初诊以六君子汤合玉屏风散为主方，太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化痰，黄芪、防风益气固表，炙麻黄、杏仁宣肺止咳。组方健脾与补肺并重，培土生金。二诊咳嗽减轻、盗汗好转、纳食改善，去麻黄、杏仁之宣散，加黄精益气养阴巩固。贾老提出「小儿虚证不离黄精」，以黄精益气养阴、补脾润肺，虚人久嗽用之最宜。本案治疗层次清晰：初诊健脾补肺兼以宣肺止咳，二诊去宣散之品加养阴之药，由攻补兼施转向纯补收功。

三、辨证要点及病机分析

辨证要点

核心病机：大病耗气 → 肺脾气虚 → 脾失健运 → 痰浊内生 → 上渍于肺 → 咳嗽迁延

四、方药分析

1、六君子汤合玉屏风散加减

【渊源】《太平惠民和剂局方》六君子汤合《丹溪心法》玉屏风散

【功效】健脾益气，补肺固表，化痰止咳

【组成】太子参、炒白术、茯苓、陈皮、姜半夏、黄芪、防风、炙麻黄、杏仁、甘草

【主治】肺脾气虚之久咳，咳嗽有痰，多汗，纳呆

2、核心药物配伍分析

3、加味药物分析

五、配伍思路与鉴别要点

鉴别要点：肺脾气虚咳嗽须与单纯肺气虚咳嗽鉴别：肺脾气虚除咳嗽外，必兼纳呆、便溏或便干、面色不华等脾虚之象。与痰湿咳嗽的区别在于，痰湿咳嗽以痰浊为主（痰多、喉间痰鸣、便溏、苔白厚腻），肺脾气虚以气虚为主（咳嗽无力、汗多、舌淡）。

六、学习要点

• 六君子汤合玉屏风散是治疗肺脾气虚咳嗽的经典组合。六君子汤健脾化痰，玉屏风散益气固表，二者合用，培土生金，是虚人久咳的稳妥之选。
• 感染后咳嗽多属虚证。小儿大病之后，抗生素攻伐伤正，脾肺两虚，正气不足以驱余邪，故咳嗽迁延。此时应以扶正为主，不可再行攻伐。
• 贾老提出「小儿虚证不离黄精」。黄精益气养阴、补脾润肺，补而不燥、滋而不腻，是一切小儿虚证的良药。二诊去麻黄、杏仁之宣散，加黄精纯补收功，体现了由攻转补的治疗智慧。
• 培土生金是虚人久咳的核心治法。脾为肺之母，补脾即是补肺。六君子汤健脾以充肺气，杜绝痰浊再生之源，是治本之法。
• 汗多是肺脾气虚的重要标志。肺气虚则卫阳不固，黄芪、防风实卫固表止汗，玉屏风散是小儿气虚多汗的专方。