今日分享第0031例医案

今日分享第0031例医案，原文如下：

一、医案原文

楚某，女，8 岁，2006 年 8 月 3 日初诊

【主诉】间断咳嗽近 1 年。

【病史】近一年来反复咳嗽，时轻时重，吐白稀痰，发作无规律性，多在受凉后加重。西医曾考虑咳嗽变异性哮喘，做变应原实验阴性。

【查体】面色萎白，舌质淡，苔薄白，脉弦细。肺部听诊无啰音。

【辅助检查】胸部 X 线片：胸、膈正常所见，双肺纹理增粗，向外围延伸，边缘不清，分布紊乱，以下肺野明显，诊为慢性支气管炎。

【诊断】肺寒咳嗽。

【治法】温肺散寒，止咳化痰。

炙麻黄 6g、桂枝 6g、杏仁 10g、细辛 2g、姜半夏 10g、五味子 10g、太子参 10g、川贝母 10g、苏叶 10g、陈皮 10g、桔梗 10g、甘草 6g。6 剂，水煎服。

二诊（8 月 10 日）：咳嗽见轻，稀白痰明显减少，上方去苏叶加炒白术 10g、茯苓 10g。10 剂，水煎服。

三诊（8 月 24 日）：药后偶有咳嗽，面色转红，每夜安睡，食量有加，改用六君子汤加川贝、桔梗、五味子、百部、款冬花善后。

按语：肺寒咳嗽者，因平素肺虚，喜食生冷，以致寒邪伤肺，发为咳嗽。以面白，日久不愈，痰白清稀，遇寒则重为辨证要点。

选自：《贾六金中医儿科经验集》

二、医案剖析

本案患儿间断咳嗽近 1 年，时轻时重，吐白稀痰，受凉后加重，面色萎白，舌淡苔白，脉弦细——一派寒邪客肺、肺气虚寒之象。西医曾疑咳嗽变异性哮喘，但变应原实验阴性，胸片仅示双肺纹理增粗，提示慢性炎症而非气道高反应性。

初诊以小青龙汤合圣惠橘皮散加减，炙麻黄、桂枝、细辛温肺散寒，五味子敛肺止咳，太子参益气扶正，川贝母化痰止咳，苏叶、陈皮、桔梗宣肺理气。组方散收并举、温化并行，既散寒邪又防辛温伤正。二诊咳嗽减轻、痰量减少，去苏叶，加炒白术、茯苓，由温肺散寒转向健脾化痰，培土生金。三诊偶有咳嗽、面色转红、食量有加，改用六君子汤加味善后，以健脾益气、化痰止咳收功，体现了慢性咳嗽由祛邪到扶正的治疗层次。

三、辨证要点及病机分析

辨证要点

核心病机：寒邪伤肺 → 肺失宣肃 → 水津不布 → 痰饮内伏 → 咳嗽缠绵

四、方药分析

1、小青龙汤合圣惠橘皮散加减

【渊源】《伤寒论》小青龙汤合《太平圣惠方》橘皮散

【功效】温肺散寒，止咳化痰

【组成】炙麻黄、桂枝、杏仁、细辛、姜半夏、五味子、太子参、川贝母、苏叶、陈皮、桔梗、甘草

【主治】肺寒咳嗽，痰白清稀，遇寒加重

2、核心药物配伍分析

3、加味药物分析

五、配伍思路与鉴别要点

鉴别要点：肺寒咳嗽以咳痰稀白、遇冷加重、面色萎白、舌淡苔白为特征，多见于咳嗽变异性哮喘。须与肺热咳嗽（唇红咽红、咳痰黄稠、舌红苔黄）相鉴别。小儿慢性咳嗽病程缠绵，常虚实夹杂，不可一味止咳，当辨明寒热虚实，有的放矢。

六、学习要点

• 细辛与五味子的配伍是温肺化饮的经典药对。一散一收，细辛温散寒饮、五味子敛肺止咳，散收并举，既祛除寒饮又不伤正气，是小青龙汤的核心配伍思路。
• 慢性咳嗽治疗须分清层次。本案初诊温肺散寒以祛邪，二诊痰减后加白术、茯苓转向健脾化痰（培土生金），三诊以六君子汤善后扶正，层次分明，体现了中医“急则治标、缓则治本”的治疗原则。
• 肺寒咳嗽常见于咳嗽变异性哮喘。以夜间咳嗽、遇冷加重、咽淡不红、舌淡为辨证要点，与肺热咳嗽的唇红咽红、舌红苔黄截然不同。
• 久咳不可一味攻邪。小儿肺脏娇嫩，久咳必伤正气，太子参益气扶正贯穿始终，使温散而不伤正，是小儿用药的精髓。
• 培土生金是慢性咳嗽善后的重要法则。三诊以六君子汤为主方，健脾益气、化痰止咳，通过补脾来充养肺气，杜绝痰湿再生之源，是根治之法。