第41例医案·夜啼·孙某（女，4岁）——心脾有寒验案

今日分享第0041例医案，原文如下：

一、医案原文

夜啼·孙某（心脾有寒）

【主诉】：反复夜间啼哭 2 年余，再发 1 周。

【病史】：患儿 2 年来反复夜卧不安，夜间哭闹，在某医院考虑为婴幼儿佝偻病，给予碳酸钙颗粒、赖氨肌醇、维生素 B₁₂ 口服，多家医院给予清热镇惊、消食和胃不效而求诊于郑老师。诊见：小儿面白欠华，唇色红，四肢欠温，喜热饮，多汗，夜卧不安，多在子时以后易啼、哭闹，大便稀。舌淡苔薄，脉细滑。

【诊断】：夜啼。

【治法】：温阳安神，健脾宁心。

【处方】：桂枝 6g、炙甘草 6g、龙齿 10g、牡蛎 10g、浮小麦 12g、茯苓 9g、蝉衣 6g。5 剂，每日 1 剂，水煎服。

二诊：服药后，其父母述患儿夜惊明显改善。效不更方，上方继服 5 剂。

三诊：偶有夜惊，舌淡红，苔薄白，脉平缓。上方加炙远志 6g，5 剂，隔日 1 剂。药后诸症悉平，随访 1 年，未见复发。

【按语】：小儿夜啼大多由脾寒、心热、阴血亏虚、惊恐所致，然本例不但有脾寒，而且还有心阳虚，心神浮越。《诸病源候论·夜啼候》云：”小儿夜啼者，脏冷故也。”《医学入门》云：”上夜惊啼多痰热…下夜曲腰必虚寒。”桂枝甘草龙骨牡蛎汤中桂枝、甘草辛温散寒，温补心阳；龙骨、牡蛎平肝潜阳，镇静安神；淮小麦、茯苓、蝉衣养心宁神。

选自：本医案节选于《郑启仲儿科医案》

二、医案剖析

本案为典型心脾两虚之夜啼，病程长达两年，迭用清热、消食诸法不效，关键在于辨证不清。患儿面色欠华、四肢欠温、喜热饮、大便稀，为脾阳不足之象；多汗、夜卧不安、子时后哭闹，为心阳虚衰、心神浮越之征。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，温心阳、潜心神，二诊即明显改善，三诊加远志收功。

三、核心病机分析

核心病机：脾阳不足 → 心阳虚衰 → 心神浮越 → 夜卧不安，子时后哭闹

四、方药分析

本案选方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，用于温阳安神、健脾宁心。

本案以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为底方，温心阳潜心神：

本案另加浮小麦养心阴止虚汗；茯苓健脾宁心；蝉衣镇惊息风。

五、组方思路剖析总结

本案以桂枝甘草温通心阳，龙骨牡蛎潜镇浮越之心神；浮小麦养心阴、止虚汗；茯苓健脾宁心；蝉衣镇惊息风。诸药合用，温阳不忘养阴，潜镇兼顾健脾。

三诊加炙远志宁心开窍、安神益智，”痰迷心窍”者用远志可化痰开窍，心神安定则夜卧自宁。

六、学习要点

• 夜啼辨证要点：脾寒喜暖、四肢不温；心热舌红、烦躁哭闹；惊恐神怯、惊哭突然；痰浊苔腻、脉滑。本案属心脾两寒（阳虚），面色、四肢、大便均为脾虚寒象，与清热法适得其反。
• “上半夜惊啼多痰热，下半夜曲腰必虚寒”——《医学入门》此语极有价值，提示夜啼发作时间与证型关系：上半夜多实热，下半夜多虚寒。
• 桂枝甘草龙骨牡蛎汤为温阳镇惊之名方，龙骨牡蛎配桂枝甘草，温阳与潜镇并用，使浮越之心阳得以收敛。
• 本案病程两年、久治不效，提示”对证论治”之重要——清热镇惊、消食和胃均非温阳之法，药不对证，徒伤脾胃。

⚠️ 注：以上医案均为文献记录，仅供学习研究，不作为临床用药依据，请在专业医师指导下用药。