反复呼吸道感染（肺脾气虚证）——5岁女童

今日分享第0030例医案，原文如下：

一、医案原文

张某，女，5 岁，2013 年 1 月 23 日初诊

【主诉】反复外感 1 年余。

【现病史】上幼儿园后每月感冒，1 年患支气管肺炎 2 次，现形体瘦弱、自汗盗汗、纳谷不香、大便干结。

【查体】形体偏瘦，面色不华，气池青暗，舌淡红苔白，脉细缓。

【诊断】反复呼吸道感染（肺脾气虚）。

【治法】健脾补肺，益气固表。

太子参 8g、炒白术 8g、茯苓 8g、陈皮 8g、姜半夏 6g、柴胡 6g、甘草 6g、黄芪 8g、防风 8g、生龙牡各 15g。6 剂。

二诊：纳呆、便干结，加炒三仙 8g、炒莱菔子 8g、郁李仁 8g，10 剂。

三诊：2013 年 11 月随访，近 10 月未患病。

按语：脾虚则面色不华、形瘦纳呆、便干；土不生金则肺气不足、卫外不固、多汗易感。以复感灵加减，去黄芩、羌活等祛邪药，纯以健脾补肺、益气固表治本。

选自：《贾六金中医儿科经验集》

二、医案剖析

本案患儿反复外感 1 年余，每月感冒 1 次，支气管肺炎病史，身形瘦弱、自汗盗汗，纳呆便干，一派肺脾两虚、卫外不固之象。脾主肌肉、为气血生化之源，脾虚则形体不充、气池青暗；土不生金，肺气不足，藩篱不固，故外邪屡犯、汗出不止。

本案处于恢复期（非感染发作期），无明显表邪，故处方以纯补为主，去小儿复感灵中黄芩、羌活等清热祛邪之品，重用玉屏风（黄芪、白术、防风）合四君子补脾益肺，配生龙牡潜阳固涩止汗。二诊加炒三仙、炒莱菔子、郁李仁，是在脾肺气充之后因势利导，消除已蕴之食积与干结，以防闭门留寇。随访10月未病，疗效确切。

三、辨证要点及病机分析

辨证要点

核心病机：脾失健运 → 土不生金 → 肺气虚损 → 卫外不固

四、方药分析

1、四君子汤合玉屏风散加减

【渊源】《太平惠民和剂局方》四君子汤合《丹溪心法》玉屏风散

【功效】健脾益气，补肺固表

【组成】太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、柴胡、甘草、黄芪、防风、生龙骨、生牡蛎

【主治】肺脾气虚、卫外不固之多汗易感

2、核心药物配伍分析

3、加味药物分析

五、配伍思路与鉴别要点

辨治要点：感染发作期以祛邪为主，迁延期扶正祛邪兼顾，恢复期纯以扶正为主。本案属恢复期（纯虚证），去复感灵中清热、祛风等祛邪药物，纯用补益之剂，体现了”急则治标，缓则治本”的经典治疗原则。

六、学习要点

• 病机核心：脾失健运→土不生金→肺气虚损→卫外不固。反复呼吸道感染的病机本质是肺脾两虚，治疗应以补土生金为大法，而非单纯解表祛邪。
• 分期论治是关键。感染期祛邪为主，迁延期扶正祛邪兼顾，恢复期纯以扶正为主。本案患儿无外感表邪，处于恢复期，故去羌活、黄芩等祛邪药。
• 黄芪+防风是玉屏风散的核心药对。一补一散，补中寓散、散中有补，是实卫固表的经典配伍，适用于卫虚多汗易感之证。
• 大便干结在脾虚患儿中常见。脾主运化，脾虚则大肠传导无力，郁李仁、炒莱菔子润燥降气通便，是虚人便秘的稳妥选择。
• 自汗盗汗并见，多属气阴两虚或阳虚卫弱。生龙骨、生牡蛎潜阳固涩，常与黄芪、玉屏风合用，标本兼顾。