今日分享第0031例医案：哮喘（寒哮）——贾六金中医儿科经验

今日分享第0031例医案，原文如下：

一、医案原文

患者信息：女，5岁余。

【主诉】反复咳喘5年余，加重1周。

【现病史】患儿于1岁多时开始出现反复咳嗽、喘息，诊断为”喘息性气管支气管炎”，并长期吸入布地奈德，口服孟鲁司特钠，控制咳喘发作。近1周来无明显诱因，咳喘发作，时有夜间咳嗽，偶伴喘息，稀白泡沫痰，纳呆，大便偏干。

【查体】患儿形瘦，面色苍白，咽无红肿，双肺听诊呼吸音清，可闻及哮鸣音。舌淡红苔白厚，脉滑。

【诊断】哮喘（寒哮）。

【治法】宣肺散寒，化痰平喘。

【处方】炙麻黄6g、杏仁8g、桂枝6g、细辛2g、姜半夏6g、五味子8g、地龙8g、紫菀8g、冬花8g、炒苏子8g、甘草6g、川贝母8g。6剂，水煎服，日一剂。

​二诊：服药一周后，患儿无明显咳嗽及喘息，精神尚可，夜寐尚安，地图舌。上方加黄芪10g，6剂，水煎服，日一剂。

三诊：患儿服药近一月来，症状大减，近日无咳、气喘，纳可，便尚调，舌质淡，苔花剥。
【处方】太子参10g、炒白术10g、茯苓10g、陈皮10g、姜半夏8g、炙麻黄6g、杏仁8g、细辛2g、五味子10g、地龙6g、紫菀8g、百部8g、冬花8g、黄芪12g、甘草6g。8剂。

药后，随访一月，患儿病情平稳，无明显不适。

​按语：患儿一岁多即发喘咳，反复5年余，近日咳喘明显，呈发作期。患儿咳嗽，白痰清稀，面白，咽无红肿，皆为寒痰阻肺，外寒内饮之象，故以散寒宣肺止咳平喘，加炒苏子降气消痰，又佐地龙解痉平喘，服药后症状大减，仍以温化寒痰止咳平喘为治，加黄芪以益肺固表。三诊时患儿病情平稳，以正虚痰阻为病机，故用六君子汤健脾化痰，止嗽散加味止咳化痰。贾老治疗哮喘以治痰，发作期当止咳化痰，急则治其标，缓解时健脾化痰杜生痰之源治其本，不同阶段动态辨证，注重药物的配伍使用。

选自：《贾六金中医儿科经验集》

二、医案剖析

本例患儿5岁，哮喘病史竟已长达5年，反复咳喘的根源在于寒痰内伏、肺失宣降。初诊处以经典方华盖散加减，以炙麻黄、桂枝宣肺散寒，杏仁、炒苏子降气平喘，细辛温化寒痰，五味子酸收肺气、防止宣散太过，紫菀、冬花、川贝母化痰止咳，地龙解痉平喘，甘草调和诸药。二诊症状大减但出现地图舌，乃肺气已宣、脾气不足之象，加黄芪益肺固表。三诊病情平稳，进入缓解期，核心病机转为正虚痰阻，以六君子汤健脾化痰为主，合止嗽散加味标本兼治。全程体现”急则治标、缓则治本”的动态辨证思路。

三、辨证要点及病机分析

辨证要点

核心病机：寒痰内伏于肺，肺失宣降，发作期痰气交阻、气道挛急；缓解期肺脾气虚、痰邪未尽。治则：发作期散寒化痰平喘以治标，缓解期健脾益肺化痰以固本。

四、方药分析

华盖散加减（初诊）

渊源：华盖散出自《太平惠民和剂局方》，原治素体痰多、外感风寒之咳喘。贾老以此方为寒哮发作期基本方加减运用。

功效：宣肺散寒，降气平喘，化痰止咳。

加味药物（二诊）：

六君子汤合止嗽散加减（三诊）

渊源：六君子汤出自《医学正传》，健脾益气、燥湿化痰；止嗽散出自《医学心悟》，温润平和、不寒不热，为通用止咳方。贾老合用二方治疗缓解期哮喘。

功效：健脾益肺，化痰止咳，标本兼治。

五、配伍思路与鉴别要点

六、学习要点

• 寒哮辨证抓要点：白痰清稀、面色苍白、咽无红肿、舌淡苔白、脉滑，是与热哮鉴别的关键
• 发作期治标三步曲：散寒（麻黄、桂枝）→ 化痰（半夏、细辛）→ 平喘（苏子、地龙），标本兼治
• 缓解期健脾杜痰源：贾老强调”治痰必求其本”，脾为生痰之源，缓解期用六君子汤健脾杜绝生痰之源
• 麻黄五味子药对：麻黄宣散，五味子酸收，散收并用，既平喘又护正，适合小儿哮喘
• 动态辨证分阶段：哮喘治疗不能一方到底，需根据症状变化动态调整，发作期与缓解期治法迥异
• 地图舌提示气阴两虚：二诊出现地图舌，提示久病耗气伤阴，及时加黄芪益气固表，为后续补虚奠定基础