儿科医案：9岁女童反复发热3月余，三仁汤合升降散清热利湿

今日分享第0832例医案，原文如下。

案2：湿热内蕴，郁而发热

陈某，女，9岁，河南商丘人，2006年4月20日初诊。时值清明。

主诉：反复发热3月余。

病史：患儿3个多月前出现发热，最高体温39.5℃，当地医院考虑为感染，予以头孢类抗感染治疗，效不佳。后患儿每日均有发热，可自行缓解。至北京、上海几家医院，均未明确诊断。诊见：精神可，双气池色紫，面色晦暗，每日晨起后体温逐渐升高，下午3时许达到高峰（38.5℃～39.5℃），不需要特殊处理，下午6点左右体温逐渐下降，伴有乏力、肢体酸困，自觉头晕，犯困，想睡觉，大便黏滞不爽，纳呆。舌质红，苔白腻，脉缓。感染性疾病及自身免疫性疾病等相关检查、头颅MRI、CT及脑电图均未见异常。

中医诊断：湿温。

西医诊断：发热原因待查。

辨证：湿热内蕴，郁而发热。

治法：清热利湿，升清降浊。

方药：三仁汤合升降散加减。

杏仁10g，白蔻仁6g，厚朴6g，生薏苡仁15g，滑石15g，清半夏6g，淡竹叶10g，通草10g，炒僵蚕10g，蝉蜕6g，姜黄6g，熟大黄3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊（4月29日）：患儿服药后体温热峰有所降低，热程缩短，大便偏稀，纳转佳，舌稍红，苔腻变薄。守法再调14剂，热退而愈。

按语：该患儿发热达3月之久，午后热甚，发作时伴有困倦、乏力等表现，并有纳呆、大便黏滞不爽、脉缓，均为湿温的特点。郑老师以三仁汤清热利湿，升降散升清降浊，药切病机，故收效显著。湿温的治疗，吴鞠通尚有”三禁”，即是”禁汗、禁下、禁润”。但是湿温为患，变化多端，因此证虽属湿温，治法也应有所变通，否则则为胶柱鼓瑟，正如该患儿起病不在长夏之湿热季节，反而在冬春季节出现。患儿舌苔厚腻，纳呆，大便黏滞不爽，说明湿邪蕴结于胃肠，需用大黄剔污刮垢，正本清源，且用熟大黄，即叶天士所云”湿热内搏，下之宜轻”之意。

选自：《郑启仲儿科医案》

【医案剖析】

本案为典型的湿温发热。患儿发热3月余，历经多家医院治疗无效，西医检查未见异常，属于中医”湿温”范畴。

辨证要点：

1. 发热3月余，午后热甚——湿温发热特点
2. 体温38.5℃～39.5℃，可自行缓解——湿热交蒸
3. 乏力、肢体酸困、头晕犯困——湿邪困脾
4. 大便黏滞不爽——湿阻肠道
5. 纳呆、苔白腻、脉缓——湿浊内蕴

为何西医治疗无效？

• 血常规、MRI、CT、脑电图均正常
• 无明确感染灶，抗生素无效
• 非自身免疫性疾病
• 属于中医湿热内蕴，需清热利湿

方药分析： 三仁汤（杏仁、白蔻仁、薏苡仁）宣畅气机、清利湿热；升降散升清降浊；滑石、通草、淡竹叶清热利湿；熟大黄轻下湿热。全方清热利湿、升清降浊。

学习要点：

1. 湿温发热特点：午后热甚、病程缠绵、缠绵难愈
2. 吴鞠通”三禁”：禁汗、禁下、禁润，但需灵活变通
3. 熟大黄轻下湿热，即”湿热内搏，下之宜轻”
4. 舌苔白腻是湿温的重要指征
5. 升降散善治湿热郁遏、气机不畅