儿科医案：1岁幼儿低热2月余，补中益气汤温阳除热

今日分享第0826例医案，原文如下。

案7 脾胃气虚，正虚邪恋

张某，男，1岁3个月，河南驻马店人。2013年8月5日初诊。时值大暑。

主诉：低热2个月。

病史：患儿近2个月来反复出现发热，体温波动于37.2℃～38.0℃，每天上午10时许开始出现体温上升，伴见乏力、倦怠，至入夜热降，时有微汗，可降至正常，无咳喘，纳眠可，大便偏稀，每日2～3次。家长曾多方求医，断续抗感染治疗1个月，又口服中药当归六黄汤、清暑益气汤等剂，效果不明显，而求郑老师诊治。诊见：低热，面白少华，双气池色黄，纳眠可，大便偏稀。舌质淡红，有齿痕，指纹色红。体温37.6℃。病原学、肺部CT等检查未见异常。

中医诊断：气虚发热。

西医诊断：发热原因待查。

辨证：脾胃气虚，正虚邪恋。

治法：补中益气，甘温除热。

方药：补中益气汤加减。

黄芪15g，当归6g，升麻3g，人参6g，柴胡3g，炒白术10g，乌梅6g，陈皮6g，炙甘草6g，白芍10g，大枣10g。中药配方颗粒，3剂，每日1剂，分2次，水冲服。

二诊（8月8日）：3剂后，体温波动于37.2℃～37.4℃，大便偏稀，每日2～3次。原方加炮姜3g，继服7剂。

三诊（8月16日）：患儿体温偶至37.2℃，纳眠可，二便调。上方继服7剂告愈。

按语：李杲认为：元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。反之，若脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病所由生。人体的正常机能皆取决于脾胃。病的发生在于正气相对不足，邪气作祟，或邪气过盛，损伤正气。本例患者舌淡红，有齿痕，面白少华，说明素体脾胃气虚，故以调理脾胃、益气扶正为治疗大法。脾胃为营卫气血生化之源，脾胃气虚，气虚不能固表，阳浮于外，故身热自汗；气为血之帅，气虚致血液不能上荣于面，故面白少华；脾主运化，主四肢，脾虚则四肢倦怠无力，大便溏薄。郑老师辨证后治以补中益气汤加减。方中黄芪味甘微温，入脾、肺经，补肺气，实皮毛，益中气，升清阳，为方中君药，补中益气，升阳固表；配伍人参、炒白术、炙甘草补气健脾，与黄芪合用，增强补中益气之功。血为气之母，气虚日久，加用归、芍养血和营，助人参、黄芪补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；加升麻升发中焦脾阳，柴胡升发下焦肝气，助黄芪升提下陷之中气。诸药合用，则气虚者补之，气陷者升之，气虚发热者，得此甘温益气之剂而除之。

选自：《郑启仲儿科医案》

【医案剖析】

本案为典型的气虚发热证，俗称”甘温除大热”。李东垣开创了气虚发热的辨治先河。

辨证要点：

1. 低热2月余——病程长，反复发作
2. 上午10时开始发热，入夜热降——气虚发热特点
3. 乏力、倦怠——气虚表现
4. 面白少华、舌淡红有齿痕——脾胃气虚之象
5. 大便偏稀——脾虚失运

为何前医治疗无效？

• 当归六黄汤：滋阴清热，适用于阴虚火旺之发热
• 清暑益气汤：清暑益气，适用于暑热伤气
• 本案为脾胃气虚、阳浮外越，非阴虚非暑热

方药分析： 补中益气汤补中益气、升阳举陷。加白芍、乌梅酸甘化阴，制诸药之燥；加炮姜温中健脾。

学习要点：

1. 气虚发热的特点：热势不高、上午重、下午轻、伴有乏力倦怠
2. 甘温除热是李东垣的创新，补中益气汤是其代表方
3. 齿痕舌是脾虚的重要标志
4. 治疗气虚发热不可过用寒凉，否则更伤阳气