儿科医案：12岁男童腹痛半年，升降散升清降浊通腑止痛

今日分享第0831例医案，原文如下。

案3：胃肠积热，气机不畅

夏某，男，12岁，学生，河南周口市人，2006年4月11日初诊。时值清明。

主诉：反复腹痛半年。

病史：患儿半年前出现腹痛，痛甚则满地翻滚，当地医院诊为”阑尾炎”，2005年12月行手术切除阑尾，手术2周后复出现腹痛，又诊断为”腹痛型癫痫”，予以卡马西平治疗，服药后近1个月无腹痛。后又反复腹痛，查脑电图未见异常。予以小建中汤、柴胡疏肝散等加减治疗1周不效且腹痛加重，而求郑老师诊治。诊见：患儿腹痛时发，每日2～4次，每次10～40分钟不等，大便偏干，每日一行，腹软，纳可。舌质红，苔厚腻，脉滑。24小时脑电图无异常。

中医诊断：腹痛。

西医诊断：腹痛原因待查。

辨证：胃肠积热，气机不畅。

治法：清热消积，行气止痛。

方药：升降散加减。

蝉蜕6g，炒僵蚕10g，姜黄6g，酒大黄6g，柴胡6g，酒白芍15g，甘草6g。中药配方颗粒，3剂，每日1剂，分2次水冲服。

二诊（4月14日）：患儿用药次日，大便偏稀，矢气较多，腹痛仅2次，程度较前减轻，持续时间约10分钟。上方再进3剂。

三诊（4月17日）：患儿腹痛基本缓解。

守法调理进药15剂痛止，随访1年未见复发。

按语：”通则不痛，不通则痛。”患儿持续腹痛，甚至遭手术之厄，总体说来，为胃肠气机不通所致，故治疗上当通腑行气止痛，治疗以升降散升清降浊，调畅胃肠气机，合芍药甘草汤加柴胡疏肝缓急而止痛。该患儿早期应用小建中汤之类的中药，就是受到固定思维模式的限制，认定久病必虚，所以未能取效。郑老师在讲到该患儿时告诫我们，临证中要胆大心细，行方智圆，不要顾忌病久必虚之常论。

选自：《郑启仲儿科医案》

【医案剖析】

本案为胃肠积热、气机不畅所致腹痛。患儿病程半年，曾误诊为阑尾炎而行手术，术后腹痛仍作，又误诊为腹痛型癫痫，历经多方治疗无效。

辨证要点：

1. 腹痛半年，每日2～4次——病程长，发作频繁
2. 痛甚则满地翻滚——疼痛剧烈
3. 舌质红，苔厚腻——胃肠积热、湿浊内蕴
4. 大便偏干——腑气不通
5. 脉滑——痰湿内阻之象

为何前医治疗无效？

• 小建中汤：温中补虚，适用于虚寒腹痛
• 柴胡疏肝散：疏肝理气，适用于肝郁气滞
• 本案为胃肠积热、气机不畅，非虚寒非肝郁

方药分析： 升降散（蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄）升清降浊、调畅气机；柴胡疏肝解郁；芍药甘草汤缓急止痛。全方通腑泄热、行气止痛。

学习要点：

1. 腹痛诊断需慎重，避免误诊误治
2. “久病必虚”不是绝对规律，需辨证论治
3. 升降散是杨栗山《伤寒温疫条辨》名方，善治三焦郁热
4. 舌苔厚腻提示湿浊内蕴，需通腑泄浊
5. 通腑后大便偏稀、矢气多，是气机通畅的表现