今日分享第0033例医案

今日分享第0033例医案，原文如下：

一、医案原文

刘某，男，4 岁，2007 年 1 月 22 日初诊

【主诉】咳嗽、咳痰 20 天。

【病史】咳嗽 20 天，咳痰黄稠，口有异味，大便干结，3～4 天一行，病初有上呼吸道感染史，静点 6 天头孢类抗生素，仍咳嗽，痰多黏稠。

【查体】舌苔黄厚，咽红，脉滑数。肺部听诊散布干啰音。

【诊断】痰热咳嗽。

【治法】清肺化痰。

黄芩 8g、杏仁 8g、瓜蒌 10g、陈皮 10g、姜半夏 6g、枳实 8g、胆南星 8g、桑白皮 8g、浙贝母 10g、天竺黄 6g、甘草 6g、葶苈子 6g。4 剂，水煎服。

二诊（2007 年 1 月 29 日）：咳、痰均减，肺部啰音消失，大便变软，舌苔变薄。原方 4 剂后咳止痰消。

按语：痰热型咳嗽多见于气管-支气管炎及支气管肺炎的中期阶段，辨证要点是痰多黄稠，大便干结，或参考肺部听诊，双肺散布或满布痰鸣音。选方以二清汤加减，清热肃肺，止咳化痰。

选自：《贾六金中医儿科经验集》

二、医案剖析

本案患儿咳嗽 20 天，咳痰黄稠、黏稠难咳，大便干结 3～4 天一行，口有异味，舌苔黄厚，脉滑数，肺部散布干啰音——一派痰热壅肺、肺失宣肃之象。病初上呼吸道感染，经抗生素治疗 6 天未能根除，说明痰热深伏、胶固难解。

初诊以贾老自拟「二清汤」（清宁散合清气化痰丸）加减，黄芩、桑白皮清泻肺热，胆南星、天竺黄清热化痰，瓜蒌清热涤痰、润肠通便，浙贝母清热散结，葶苈子泻肺化痰，枳实、陈皮、半夏理气化痰，杏仁降气止咳。组方清热、涤痰、通腑三管齐下，切中痰热壅肺之病机。服药 4 剂，咳痰均减、啰音消失、大便变软、舌苔变薄，原方继进 4 剂而愈。本案痰热并治、肺肠同调，效果显著。

三、辨证要点及病机分析

辨证要点

核心病机：外感化热 → 炼液成痰 → 痰热互结 → 壅阻肺气 → 肺失宣肃

四、方药分析

1、二清汤（清宁散合清气化痰丸加减）

【渊源】贾六金经验方，由清宁散合清气化痰丸化裁

【功效】清肺化痰，止咳平喘

【组成】黄芩、杏仁、瓜蒌、陈皮、姜半夏、枳实、胆南星、桑白皮、浙贝母、天竺黄、甘草、葶苈子

【主治】痰热咳嗽，痰多黄稠，大便干结

2、核心药物配伍分析

3、加味药物分析

五、配伍思路与鉴别要点

鉴别要点：痰热咳嗽与肺热咳嗽的鉴别在于：痰热咳嗽以痰为主（痰多黄稠、黏稠难咳、双肺痰鸣、大便干结），肺热咳嗽以热为主（气促似喘、面红唇赤、痰黄量不多）。临床上亦须与痰湿咳嗽鉴别，痰湿咳嗽痰白清稀、便溏、苔白腻，治以健脾燥湿为主。

六、学习要点

• 「二清汤」是贾老治疗痰热咳嗽的经验方。由清宁散合清气化痰丸化裁而来，清热肃肺、止咳化痰，临床疗效确切，尤其适用于痰多黄稠、大便干结的患儿。
• 痰热咳嗽的辨证要点：痰多黄稠、大便干结、舌苔黄厚。三者缺一不可，若有其一，即应考虑痰热之可能。
• 肺肠同调是痰热咳嗽的重要治法。肺与大肠相表里，瓜蒌、枳实润肠通便，使热有出路、痰有去路，上病下取，事半功倍。
• 葶苈子是泻肺涤痰的要药。性大寒，泻肺平喘之力甚强，适用于痰热壅盛、咳嗽气促之实证，但中病即止，不可久服。
• 抗生素无效时应考虑中医药介入。本案经头孢治疗 6 天无效，说明痰热深伏，非单纯细菌感染，中医药清热涤痰之法优势明显。