儿科医案：12岁男童腹痛半年，升降散升清降浊通腑止痛

今日分享第0036例医案，原文如下：

一、医案原文

患者信息：夏某，男，12岁，河南周口市人，2006年4月11日初诊（时值清明）

主诉：反复腹痛半年。

病史：半年前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性胀痛，当地医院诊为”阑尾炎”，于2005年12月行手术切除。术后2周腹痛复发，又诊断为”腹痛型癫痫”，予以卡马西平治疗，服药后近1个月无腹痛，后又反复腹痛。查脑电图未见异常。予以小建中汤、柴胡疏肝散等加减治疗1周，不效且腹痛加重。现腹痛时发，每日2～4次，每次10～40分钟不等，大便偏干，每日一行，纳可，腹软。

舌象：舌质红，苔厚腻。

脉象：脉滑。

诊断：腹痛（胃肠积热，气机不畅）。

治法：清热消积，行气止痛。

处方（升降散加减）：

蝉蜕6g　炒僵蚕10g　姜黄6g　酒大黄6g　柴胡6g　酒白芍15g　甘草6g

用法：每日1剂，分2次水冲服，3剂。

二诊（4月14日）：用药次日大便偏稀，矢气较多，腹痛仅2次，程度较前减轻，持续时间约10分钟。上方再进3剂。

三诊（4月17日）：腹痛基本缓解。守法调理进药15剂，痛止，随访1年未再复发。

按语：通则不痛，不通则痛。本案患儿腹痛半年，曾遭手术之厄，审其证乃胃肠气机不通所致。治疗当通腑行气止痛。升降散升清降浊，调畅胃肠气机；合芍药甘草汤加柴胡，疏肝缓急而止痛。告诫：临证中要胆大心细，行方智圆，不要顾忌病久必虚之常论。前医投小建中汤是受”久病必虚”固定思维限制，见痛止痛，未能辨证求本。

选自：《郑启仲儿科医案》

二、医案剖析

本案12岁男童，反复腹痛半年，历经阑尾切除术后腹痛复发、误诊”腹痛型癫痫”、脑电图排除癫痫，前医以小建中汤、柴胡疏肝散治疗不效且加重。细审其证：腹痛时发、大便偏干、舌红苔厚腻、脉滑，核心病机为胃肠积热、气机不畅，属”不通则痛”之实象，非”久病必虚”之虚证。升降散升清降浊力攻积滞，合芍药甘草汤加柴胡疏肝缓急，三诊腹痛基本缓解，随访1年未复发。

三、辨证要点及病机分析

|症状|病机分析| |—|—| |反复腹痛半年，术后复发|手术伤及胃肠气机，气滞血瘀，不通则痛| |大便偏干|腑气不通，糟粕内停，郁热伤津| |舌质红，苔厚腻|胃肠积热，湿热蕴结| |脉滑|食积、痰湿内蕴，实邪内结| |小建中汤不效|实邪用补，适得其反，闭门留寇| |每日2～4次腹痛|气机逆乱，腑气时通时滞|

四、方药分析

|加味药物|功效| |—|—| |柴胡|疏肝解郁，升提清气，合白芍成四逆散之意|

五、方药配伍思路总结

|方剂|配伍作用| |—|—| |升降散|升清降浊：蝉蜕、僵蚕升清，姜黄、大黄降浊，四药合用调畅胃肠整体气机| |芍药甘草汤|缓急止痛：白芍酸柔养阴，甘草甘缓和中，腹痛即止| |柴胡|疏肝助升：既合白芍成四逆散之义，又助蝉蜕升提清阳| |全方配伍|升降散为主通腑行气，芍药甘草汤缓急止痛，柴胡疏肝升清，三法合用共奏清热消积、行气止痛之功| |疗程设计|初诊3剂通腑，见效后守法15剂调理，体现”通腑勿急于求成，守法贵在坚持”之理|

六、学习要点

1. 实邪勿补，通因通用：本案前医投小建中汤不效，因实邪用补、闭门留寇。升降散通腑行气才是对证之治。临证遇久病反复发作，当细辨虚实，不可囿于”久病必虚”之常论。
2. 辨证求本，见痛止痛之弊：腹痛是症状，病机是胃肠积热气机不畅。前医”见痛止痛”只解决表面，未求病本。升降散升清降浊，从根本上恢复胃肠气机升降。
3. 术后腹痛需辨气机：手术虽已切除阑尾，但气机郁滞仍在。芍药甘草汤缓急止痛，柴胡疏肝解郁，善后调理不可忽视肝的疏泄功能。
4. 守法调理，善后为要：三诊守法15剂，痛止年余未发。实邪排出后需持续调理以绝根，体现”除恶务尽”的治疗思想。