癫痫·脾肾两虚证（11岁男童反复惊厥6年余）

今日分享第822例医案，原文如下：

中医学“癫痫”是以突然仆倒，昏不识人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，发过即苏，醒后一如常人为主要表现的反复发作的慢性疾病，较西医学癫痫讨论范围要小，相当于其中的一个类型。古代文献对于癫痫的认识，早在公元前《五十二病方·婴儿病痫方》中有“痫”的记载，癫痫之病名见于明《医学纲目》。在我国癫痫的患者中，60%起源于小儿时期，长期、频繁或严重的发作会导致进一步的脑损伤，甚至出现持久性神经精神障碍。合理选择抗癫痫药物，对于控制发作非常重要，然而抗癫痫药物需要坚持长期规则服药，及多数药物有诸多不良反应，尤其部分药物有肝肾功能、血液系统的影响，及认知损害，为患儿及家庭带来一定的负担。中医药在癫痫的治疗及控制发作等方面显示了独特的优势。

（一）辨治思路

癫痫之病有先天之因和后天之因，先天之因多责之于胎禀不足，如父母体弱多病或素有癫痫，或胎产损伤，均可导致胎儿受损，肾精不足，若有所犯，气机逆乱则发病。《素问·奇病论》说：“人生而有病巅疾者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名为胎病。此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也。”说的是胎中受惊，发为癫痫。后天之因，可因痰浊内伏，饮食所伤或他病影响，痰阻气逆而作癫痫；或惊风频发，反复发作的惊风，风痰相搏，上扰神明，正如《证治准绳》言“惊风三发便为痫”；此外有惊恐及外伤等，致气机逆乱，瘀血阻窍。再加促发因素，如情志失调、视听觉刺激、饮食不当等均可触动伏痰，痰随气逆发作癫痫。 贾老指出癫痫患儿多正虚为本，以脾肾两虚为主。肾藏精，主骨生髓，通于脑，肾为先天之本，肾中精气是促进生长发育的重要组成部分，小儿肾常虚，若先天禀赋不足，肾精亏虚，肾精不能上奉，可致髓海不充，脑失所养，脑神失用；因外伤或邪气上扰，致脑气散乱，脑髓受损，脑失所养，发为痫证。髓海不充，亦影响肾气的蒸发，而影响全身脏腑功能。此外，肾中之精还赖后天水谷精气的充养，若小儿脾胃虚弱，水谷精气化生乏源，则肾中之精亦未能充实。因惊致痫与肾也密切相关，先天之惊得之于胎中受惊，胎元失养；后天之惊与小儿“肾常虚”、神气怯弱、元气未充有关；且惊恐伤肾，肾气耗伤，肾精受损，精亏髓空，脑失所养，发为痫证。因癫痫反复发作，更易损伤脑髓，亦损肾之精气，日久不愈，久病及肾，肾中阴阳失调，从而形成恶性循环。历代有“无痰不作痫”之称，贾老认为痰为病机关键，如《震亨心法·痫》所说：“痫证有五……无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”且小儿肝常有余，肝风易动，风阳内动，风痰闭阻而发作痫证。因此辨证以脾肾两虚为本，尤以肾精不足，风痰阻络为主。肾精亏损，髓海空虚，风痰之邪易随逆乱之气乘虚上扰清窍而发痫证。风痰闭阻脑窍，或因久病必瘀、久病入肾，肾虚髓海不足，脑窍失养，脑神失充，亦可致学习、记忆等认知障碍。

（二）遣方用药

贾老紧扣脾肾两虚，风阳痰浊，蒙蔽心窍，流窜经络为癫痫的病机。拟补益脾肾，祛痰息风，师承张光煜先生加味可保立苏汤，药物组成有补骨脂、枣仁、白术、当归、白芍、人参、黄芪、山茱萸、枸杞子、核桃、天麻、胆南星、菖蒲、甘草。全方补益气血，益肾填精，祛痰息风，重用黄芪大补元气，补骨脂温补肾脾，山萸肉、枸杞子益肾填精，核桃补肾强筋，以益元神之府，人参、白术补气，当归、白芍养血，以顾后天之本，脾胃得健，以化生水谷之精以充肾精。胆南星为消痰要药，功能清热化痰，息风定痫，是既可镇惊定痫，又可消痰治痫的良药，菖蒲化痰开窍，佐天麻平肝息风止痉，枣仁以安神宁心，甘草调和诸药，并可助健脾化痰，诸药合用，共奏补肾健脾，豁痰息风之功。

（三）验案举隅

庞某，男，11岁，2013年10月7日初诊。 【主诉】：反复惊厥6年余。 【病史】：患儿于5岁起病，无热惊厥多次，全身强直痉挛发作，脑电图异常，在儿童医院诊断为“癫痫”，并长期服用抗癫痫药物控制发作，近年来鲜有抽搐，仍服用奥卡西平，但注意力不集中，反应较迟钝，时有头晕，反复易感，遂来诊。 【查体】：生长发育正常，营养中等，面色尚华，舌质红苔白，脉滑。 【辅助检查】：脑电图（2013年6月，山西省儿童医院）：睡眠期双侧中央顶中后颞区大量散发3～5Hz中高波幅多棘慢综合波，左右侧不同步。 【诊断】：癫痫（脾肾两虚兼惊）。 【治法】：补肾健脾，安神定痫。 【处方】：补骨脂10g、炒白术10g、当归10g、炒白芍10g、太子参10g、黄芪10g、山茱萸10g、枸杞子10g、天麻10g、僵蚕10g、蝉蜕10g、炒枣仁12g、柏子仁12g、甘草6g、核桃1个捣碎同煎。10剂，水煎服，日一剂。 二诊 （2013年10月21日）：服药二周后，情绪好转，注意力仍不太集中，反应稍有迟钝，时有神疲乏力，腰背不舒，纳可，便调，舌淡红苔白，脉滑。上方加益智仁12g，10剂，水煎服，日一剂。 三诊 （2013年11月3日）：癫痫无发作，注意力仍不太集中，续调理。首方加益智仁12g、远志10g、节菖蒲10g，10剂，水煎服，日一剂。 四诊 （2013年11月20日）：老师反映注意力较前集中，未诉头晕，舌红苔薄，脉滑。继服上方，复查脑电图示：睡眠期仅见一组右侧额及前颞区尖慢综合波散发，与前比较有明显好转。 【按语】：可保立苏汤源自《医林改错》，用于气血亏虚，筋脉失养所致的筋脉拘挛。“气主煦之，血主濡之”。贾老用其大补元气，温养脾肾，治小儿癫痫之病。贾老认为小儿稚阴稚阳之体，抽搐发病本为气虚，而非外受风邪，禁用散火清火，攻伐克消之药。重用黄芪大补元气，为君药，《本经》言“补虚，小儿百病”，且重用“主大风”，未用息风止痉药而能止痉。人参、白术健脾，当归、白芍养血，山萸肉、枸杞子、补骨脂、核桃益肾，枣仁安神镇惊，甘草和中，通过益气养血，培土抑木，补肾柔肝以达息风镇惊之效。益气药与养血药同用，气能生血，血能载气。脾肾同补，补益先天以养后天。案中患儿加天麻、僵蚕、蝉蜕以息风定惊，柏子仁与枣仁相须配伍加强安神宁心之效，远志、菖蒲化痰开窍，益智仁温补脾肾。服药后，脑电图有明显改善。 选自：《贾六金中医儿科经验集》

【医案剖析】 本案为小儿癫痫——脾肾两虚兼惊证。11岁男童反复无热惊厥6年余，伴注意力不集中、反应迟钝。

【辨证分析】本案患儿5岁起病，病程6年余，久病及肾。肾藏精主骨生髓通于脑，肾为先天之本。肾精不足则髓海空虚，脑失所养；肾精亏损更易受惊，惊则气乱，痰随风动，上扰清窍，发为痫证。久服抗癫痫药物更伤脾胃，脾虚气血生化不足，加重肾精亏虚。脾肾两虚为本，风痰内伏为标，本虚标实。

【选方用药】方用加味可保立苏汤（贾六金师承张光煜先生）。重用黄芪大补元气为君，《本经》言其”主大风”，不专用息风药而能止痉；人参、白术健脾，当归、白芍养血，山萸肉、枸杞子、补骨脂、核桃益肾填精；天麻、僵蚕、蝉蜕平肝息风定惊；枣仁、柏子仁安神宁心；甘草和中。全方脾肾同补、标本兼顾。

【诊疗亮点】本案最大亮点在于服药后脑电图明显改善——从”大量散发3～5Hz中高波幅多棘慢综合波”变为”仅见一组尖慢综合波散发”。贾老指出：小儿癫痫抽搐本为气虚所致，禁用苦寒攻伐之药，纯用补益气血、温养脾肾之法，益气以摄血、补肾以填髓，正本清源，脑髓得养，故脑电图显著改善。此案充分体现了中医”治病求本”的思想。