疳证·疳气证（3岁女童纳食不香消瘦半年余）

今日分享第821例医案，原文如下：

疳证是由于喂养不当，或因多种疾病的影响，导致脾胃受损，气液耗伤而形成的一种小儿慢性病证。 临床表现有体重不增、体重下降，渐进性消瘦，皮下脂肪减少或消失。可导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓和学习能力下降等后果。本病相当于西医学蛋白质—能量营养不良。 疳之病名，首见于《诸病源候论·虚劳骨蒸候》：“蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏。”指出疳为内伤慢性疾病，可涉及五脏。嗣后历代医家多有阐述。《证治准绳·幼科》收集疳证61候。《医宗金鉴·幼科心法》又重新归纳疳证19候。《小儿药证直诀·脉证治法》：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”明确指出疳证的病位、病机变化主要在脾胃。 “疳”有两种含义：一为“疳者甘也”，谓其病由恣食肥甘厚腻所致；二为“疳者干也”，是指病见气液干涸，形体干瘪消瘦的临床特征。

（一）辨治思路

疳证的病因虽有不同，但病变部位总在脾胃，其主要的病机变化是脾胃虚损，津液消亡。。 临床可出现面黄肌瘦，毛发枯黄，饮食异常，大便不调等疳证之象。 贾老强调，本病应与厌食、积滞相鉴别，厌食以长时期的食欲不振、厌恶进食为特征，无明显消瘦，精神状态尚好，病在脾胃，不涉及他脏，一般预后良好；积滞以不思乳食，腹胀嗳腐，大便酸臭或便秘为特征，虽可见形体消瘦，但没有疳证明显，一般病在脾胃，不影响他脏。二者有密切的联系，食积日久可致疳证，正如《证治准绳·幼科》所言：“积是疳之母，所以有积不治乃成疳候”。但疳证并非皆由食积转化而成。疳夹有积滞者，称为疳积。脾胃病变有轻有重，初起病情尚轻，仅表现脾胃不和，运化失健的证候，称为疳气，正如《证治准绳·幼科》所言“发作之初，名曰疳气”。若病情进一步发展，脾失健运，积滞内停，壅滞气机，即为疳积。久则脾胃虚损，津液消亡，气血俱衰，导致干疳。临证当辨清以下几点：

1.辨病因

疳证的病因有饮食喂养不当，多种疾病影响及先天禀赋不足等，临床上多种原因互相掺杂，其主要病因是脾胃失调，肥甘失节生积热，掌握重点，以利指导治疗。

2.辨轻重

疳证之初期，症见面黄发稀，易发脾气，多见厌食，形体消瘦，症情尚浅，虚象较轻；疳证发展，出现形体明显消瘦，并有肚腹膨胀，烦躁激动，嗜食异物等，症情较重，为本虚标实；若极度消瘦，皮肤干瘪，大肉已脱，甚至突然虚脱，为疳证后期，症情严重，虚极之证。

3.辨兼证

疳证的兼证主要发生在干疳阶段，临床出现眼疳、口疳、疳肿胀等。皮肤出现紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络脉不固。

（二）遣方用药

贾老认为，疳证的治疗原则总以顾护脾胃为本。如饮食尚可，则胃气尚存，预后较好；如杳不思纳，则脾胃气竭，预后不良。根据脾运失健、脾虚夹积，脾胃气阴俱损的不同阶段，分别采取和胃健脾、消食化积、滋阴益气为主的治疗方法。分别选用香砂六君子、保和丸、肥儿丸加减治疗。肥儿丸同名方有多首，其药物组成各不相同，治证也有差别。 如《太平惠民和剂局方》肥儿丸方歌：肥儿丸内用使君，豆蔻香连曲麦槟，猪胆为丸热水下，虫疳食积一扫清。主治小儿疳积。症见消化不良，面黄体瘦，肚腹胀满，发热口臭，大便溏薄，以及虫积腹痛等。 《幼科发挥》肥儿丸药物组成：人参、白术、甘草、陈皮、枳实、木香、茯苓、砂仁、山药、莲肉、麦芽、神曲、山楂、青皮，主治小儿脾胃素虚，以病后伤食、食少而瘦为辨证要点。 《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》肥儿丸药物组成为：四君子加炒三仙，加黄连、胡黄连、芦荟和使君子，诸药配伍，消补兼施，共奏健脾助运、消食导滞、清热散结之功。 贾老常用《医宗金鉴》之肥儿丸，治疗症见面黄身热、消瘦、乳食懒进、肚腹疼痛、好食异物等，贾老所自编方歌为：二连三仙四君子，再加芦荟使君子。

（三）验案举隅

宋某，女，3岁，2015年5月20日初诊。 【主诉】：纳食不香半年余。 【病史】：消瘦面黄，家长诉患儿易自汗、盗汗，食欲差，食后易吐。 【查体】：舌淡苔白，脉细缓。体重：10kg。 【诊断】：疳证（疳气）。 【治法】：消食导滞，健运脾胃。 【处方】：党参6g、炒白术6g、茯苓6g、黄连3g、胡黄连3g、炒三仙各8g、使君子8g、知母8g、黄柏8g、姜半夏6g。共服6剂。 二诊 （2015年5月27日）：家长诉患儿纳食好转，仍出汗，上方加鳖甲10g，6剂巩固。 药后随访，诸症缓解。 【按语】：本例患儿证属脾胃虚弱夹滞型，贾老选方用《医宗金鉴》肥儿丸加知母、黄柏、姜半夏，消补兼施。知母、黄柏加强滋阴清热之力，姜半夏和胃降逆，针对食后易吐而投，复诊时，诉仍出汗，遂加鳖甲10g增强滋阴散结之力。 选自：《贾六金中医儿科经验集》

【医案剖析】 本案为典型的小儿疳证——疳气证。3岁女童纳食不香、消瘦面黄、易自汗盗汗、食后易吐半年余。

【辨证分析】疳证为小儿慢性病证，其病机总在脾胃虚损、津液消亡。3岁女童病程半年，脾胃日渐衰惫，运化功能减退：脾虚运化失职，故不思饮食、食后易吐；气血生化不足，故面色萎黄、易自汗盗汗；脾气虚弱，食滞内停，故为脾虚夹滞之证（疳气）。体重仅10kg（3岁女童正常约14kg），提示发育明显迟缓。

【选方用药】方用《医宗金鉴》肥儿丸加减（党参、白术、茯苓、黄连、胡黄连、炒三仙、使君子、知母、黄柏、姜半夏）。四君子汤（参、术、苓、草）益气健脾为根本；胡黄连、知母、黄柏清热滋阴，兼顾虚热；使君子消积杀虫；炒三仙消食导滞；姜半夏和胃降逆。复诊加鳖甲增强滋阴散结之力。

【鉴别诊断】贾老强调：疳证须与厌食、积滞鉴别——厌食以长期食欲不振为主，无明显消瘦；积滞以腹胀嗳腐为主，消瘦不如疳证明显；疳证则形体干瘪消瘦为特征，可累及多脏出现眼疳、口疳等兼证。食积日久可致疳证，但疳证并非皆由食积转化而来。