今日分享第818例医案，原文如下：
案2 乳食积滞，郁而化热
孙某，男，1岁，第一胎，混合喂养，河南郑州市人，2008年9月8日初诊。时值白露。 主诉：纳差、呕吐5天，发热3天。 病史：患儿于5天前出现不食、呕吐，次日发热，体温38℃，社区卫生服务中心诊为发热原因待查，给予退热药、消食止吐药，发热渐退，随之又热，静脉补液而热不能解。诊见：面色萎黄，双气池色紫，烦躁不安，呕恶不食，口气酸腐，发热不止（体温38.7℃），腹胀满，按之痛，大便已3日未行。舌边尖红，苔黄腻，脉滑数。血常规检查未见异常。 中医诊断：积滞。 西医诊断：发热待查。 辨证：乳食积滞，郁而化热。 治法：消积化滞，通腑泄热。 方药：小承气汤合保和丸加减。 炒枳实3g，大黄3g，姜厚朴3g，炒菜菔子6g，槟榔5g，连翘6g，焦山楂6g，神曲6g，姜半夏3g，生姜3g。1剂，水煎，频服。 二诊（9月9日）：服上方后当晚大便泻下，热势随减。上方去大黄、厚朴、槟榔，再进1剂，热退身凉，食增便畅而愈。 按语：积滞一证是小儿最常见的病证之一，化热者亦为临床所常见。若不辨病因，见热即投发汗退热，或苦寒清热，则会导致汗多伤津或苦寒伐胃之变，不但热不能治，反而变证蜂起。“便通药止”是郑老师用药特色之一，凡用承气汤，老师总是与家长反复交待，大便一通，服药即停，以免药过病所损伤脾胃。本例是最常用的治疗小儿积滞发热的常法。郑老师还强调，积滞发热，以消食导滞为先，不必乱用清热药，因为热由积生，积消而热自清。
【医案剖析】 本案为典型的小儿积滞——乳食积滞郁而化热证。1岁男童因乳食不节致不食、呕吐、发热3天不退。
【辨证分析】本案病机为乳食内积中焦，气机阻滞，郁而化热。患儿饮食积滞，胃失和降，故不食、呕吐；积滞化热，腑气不通，故腹胀满、按之痛、发热不退；热结肠道，故大便3日未行；舌边尖红、苔黄腻、脉滑数为积滞化热之象。血常规无异常，排除了细菌感染可能，提示为功能性积滞发热。
【选方用药】方用小承气汤（炒枳实、大黄、姜厚朴）合保和丸（炒莱菔子、槟榔、连翘、焦山楂、神曲、姜半夏、生姜）加减。小承气汤通腑泄热、推陈致新；保和丸消食化积、和胃降逆。全方消积导滞、通腑泄热，给邪出路。
【诊疗亮点】”便通药止”是本案的核心特色。郑老师凡用承气汤必与家长反复交代：大便一通，服药即停，以免药过病所损伤脾胃。二诊去大黄、厚朴、槟榔后仅1剂，热退身凉、食增便畅而愈。充分体现了”邪去正安”的中医治疗原则。
【重要启示】积滞发热以消食导滞为先，不必乱用清热药。热由积生，积消则热自清。若见热即投发汗退热或苦寒清热，则伤津伐胃，变证蜂起。本案亦提示：小儿疾病须重视望闻问切四诊，不可单凭西医检查结果论治。
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