第39例医案·热性惊厥·王某（男，3岁6个月）

今日分享第0039例医案，原文如下：

一、医案原文

复杂型热性惊厥·王某

【主诉】：反复热厥 5 次。

【病史】：患儿自 1 岁以来，因上呼吸道感染反复高热惊厥 5 次，近半年来有热惊厥 3 次，且有 2 次发生于一次热程中，每次惊厥发作，都伴有发热，惊厥以四肢抽搐，伴双目上视，持续约 1～2 分钟，可自行缓解，曾就诊于多家医院，脑电图异常，建议抗癫痫药物治疗。家长为求进一步诊治来诊，患儿来诊精神尚好，神志清楚，纳食好，大便干结，夜寐欠安。

家族史：患儿母亲幼年时有高热惊厥病史。

【查体】：发育正常，营养中等，面色尚华，舌淡红苔白，脉数。

【辅助检查】：①脑电图见有棘慢波，异常儿童脑电波。②头颅核磁：双侧额叶局部皮层下白质内异常信号影，考虑髓鞘化不良。

【诊断】：复杂型热性惊厥（风热扰肝，痰热扰心）。

【治法】：涤痰清热，平肝息风。

【处方】：茯苓 8g、姜半夏 6g、胆南星 6g、竹茹 4g、枳实 8g、橘红 8g、炒枣仁 8g、太子参 8g、天麻 6g、炒白芍 8g、钩藤 8g、蝉蜕 4g、琥珀 3g、栀子 6g、炒三仙各 8g、莱菔子 8g、甘草 6g。6 剂，水煎服，日一剂。

二诊：上方服用 1 周，无明显不适，舌淡红苔白，脉数。前方加远志 8g、节菖蒲 8g。6 剂，水煎服，日一剂。

三诊：纳好，大便好转，寐好，舌淡红苔白。前方减栀子、莱菔子、钩藤、琥珀，加生地 6g、山药 6g、山茱萸 6g。10 剂，水煎服，日一剂。

四诊：病情平稳，大便偏干，余无不适，舌唇红苔白，脉数。上方加黄精 8g，服药 2 周。随访：半年中因感冒发热 1 次，但未见惊厥。半年后复查脑电图示正常。

【按语】：患儿以有热惊厥为主症，属”急惊风”范畴，然因有热惊厥多次，并在一次病程中有反复发作，伴脑电图异常，诊断复杂型热性惊厥，当注意癫痫。贾老以涤痰清心，平肝息风，兼益气安神为治法，用清心涤痰汤加减，方中寓温胆汤以化痰浊，天麻、钩藤、蝉蜕平肝息风，白芍柔肝止痉，太子参、炒枣仁、琥珀粉益气安神镇静，佐炒三仙、莱菔子消食导滞。患儿头颅核磁检查异常示”髓鞘化不良”，头颅属脑，”脑为元神之府””脑为髓之海”，肾主骨生髓，上通于脑，故病本在肾，责之于胎元失养，肾精不充，遂加三补（熟地、山药、山茱萸）补肾填精，合远志、菖蒲豁痰宁心，并黄精益气养阴，以补其不足，服药 1 月，随访痊愈，效果很好。

选自：本医案节选于《贾六金中医儿科经验集》

二、医案剖析

本案为复杂型热性惊厥，病程长达两年，脑电图及头颅核磁均有异常，属于”急惊风”范畴。贾老辨为风热扰肝、痰热扰心，以清心涤痰汤加减，涤痰清热以治标，平肝息风、益气安神以治本，并从”脑为髓海，肾主骨生髓”出发，三诊后加补肾填精之品固其根本，终使惊厥得止，脑电复常。

三、核心病机分析

核心病机：热郁化痰 → 痰热扰心，肝风内动 → 惊厥反复 → 髓海不足，肾精不充

四、方药分析

本案选方：清心涤痰汤加减，用于涤痰清热、平肝息风、益气安神。

本案以清心涤痰汤（《医宗金鉴》）加减，涤痰清热、平肝息风：

本案中：温胆汤化裁涤痰浊（茯苓、半夏、枳实、橘红、竹茹、胆南星），天麻、钩藤、蝉蜕平肝息风，太子参、炒枣仁、琥珀益气镇惊，栀子清心热，炒三仙、莱菔子消积导滞。

五、组方思路剖析总结

本案清心涤痰汤以温胆汤为基，加胆南星增强涤痰之力；天麻、钩藤、蝉蜕平肝息风；白芍柔肝止痉；太子参、炒枣仁、琥珀益气镇惊；栀子清心热；炒三仙、莱菔子消积导滞。

三诊时热象已退，去栀子、钩藤、琥珀，加生地、山药、山茱萸补肾填精，”脑为髓海”，从肾论治髓鞘化不良之核磁异常。四诊加黄精进一步益气养阴，”小儿虚证不离黄精”，巩固疗效。

六、学习要点

• 复杂型热性惊厥（体温 38.5℃ 以上、反复发作、脑电图异常）有转为癫痫之虞，需密切随访。本案核磁髓鞘化不良，提示病位已涉脑髓，可从肾论治。
• 惊厥急性期治痰热、息肝风；病情稳定后加补肾填精之品，兼顾”脑为髓海，肾主骨生髓”之理，固本以防复发。
• 琥珀、炒枣仁为镇惊安神常用药对；黄精”小儿虚证不离黄精”，可用于一切小儿虚证后期巩固。
• 热性惊厥与癫痫鉴别：热性惊厥必有发热诱因，热退则止；癫痫可无热发作，脑电图多有特异性放电。本案有热则发，热退则平，属热性惊厥范畴。

⚠️ 注：以上医案均为文献记录，仅供学习研究，不作为临床用药依据，请在专业医师指导下用药。