肾病综合征医案——病例2

【西医诊断】肾病综合征。

【中医诊断】水肿（脾肾气虚证）。

【治法】补肾健脾。

【处方】黄芪20g，太子参20g，生地黄20g，熟地黄20g，丹皮10g，茯苓20g，麦冬15g，当归10g，白芍15g，白术15g，柴胡10g，栀子10g。

10剂，水煎服。每剂药水煎取汁200mL，每次100mL，每日2次，早晚饭后半小时服用。

二诊（2012年10月8日）

【诊疗情况】患者自述乏力、腰痛减轻，但咽痛明显，喜凉饮。查体：患者咽部红肿，扁桃体Ⅱ度肿大。

【实验室检查】白细胞10.02×10⁹/L，中细粒细胞百分比59%，淋巴细胞百分比20%；24小时尿蛋白定量为4.0g。

【处方】黄芪20g，太子参20g，生地黄20g，熟地黄20g，丹皮10g，茯苓20g，麦冬15g，当归10g，白芍15g，白术15g，柴胡10g，栀子10g，金银花30g，连翘20g，牛蒡子15g。

5剂，水煎服。每剂药水煎取汁200mL，每次100mL，每日2次，早晚饭后半小时服用。

三诊（2012年10月15日）

【诊疗情况】患者自述乏力、腰痛减轻，咽痛明显减轻。

【处方】黄芪20g，太子参20g，生地黄20g，熟地黄20g，丹皮10g，茯苓20g，麦冬15g，当归10g，白芍15g，白术15g，柴胡10g，栀子10g。

10剂，水煎服。每剂药水煎取汁200mL，每次100mL，每日2次，早晚饭后半小时服用。

按：赵老认为，蛋白尿持续不消，其主要病机是肾气不固，脾气不升，肺气不宣，但以脾肾两虚为核心病机。人体的生命活动以精微物质为基础，精微物质丢失，迁延日久，最终会发展为气阴两虚证，故临床上多见脾肾气虚证之蛋白尿患者。在先病为本、后病为标的思想指导下，以治病求本、急则治其标、缓者治其本为治疗思路，确定辨证属脾肾气虚证的情况下，以补肾健脾为基本治法，方用参芪地黄汤加减。赵老还认为，由于患者久病多病，兼证多见，如肝郁气滞、湿热、外感等，应抓住主要矛盾，再兼顾治疗。

赵老认为，该患者为中年女性，久病不愈，以乏力、腰酸为主要症状，属气阴两虚之证。患者素有情志不遂，但肝喜条达，恶抑郁，若肝失疏泄，肝气郁滞，肝与胆互为表里，郁久化火，阴津被熬，阴亏累及于气，加之素有脾气亏虚，两者相合则出现气阴两虚之象。因此，在治疗上选用参芪地黄汤益气养阴，合用丹栀逍遥散养血柔肝、清热凉血、行气疏肝。

参芪地黄汤是在六味地黄丸基础上减泽泻，加人参、黄芪、生姜、大枣而成。临床应用时，应根据辨证灵活加减运用。肾病综合征，中医辨证属脾肾气虚者，既有脾虚、肾虚表现，又有肾阴不足征象，可选本方治之。党参补中益气，黄芪补气升阳、益气固表、利水健脾，为补气要药，两者可合用治证属脾气虚弱，升清无权，而致精微下泄者。因党参偏于燥热，对于兼有阴虚内热之证的患者，宜选择性味甘平、益气兼能生津的太子参。地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮合用共奏滋阴补肾、益精生血、收摄精气、健脾益气、淡渗利水、凉血散瘀之效。纵观全方，一方面益气固肾涩精，以塞其流，减少或控制尿蛋白漏出；另一方面，健脾补肾填精，以充其源，提高血清白蛋白水平。

二诊时赵老认为，经过益气养阴、健脾补肾、疏肝解郁治疗之后，患者诸症好转，但突出表现为咽部不适。查体为咽部红肿、扁桃体肿大，加之患者喜凉饮，考虑为肺经热毒，壅滞咽喉所致。故在原有基础上加用金银花、连翘、牛蒡子以清热解毒利咽。由于肾经循行经过咽喉，故通过利咽可起到减少蛋白尿的目的，这也是国医大师任继学教授运用喉肾相关理论治疗慢性肾小球肾炎的理论所在。

三诊时赵老认为，效不更方，遵照一诊方，继续原方案治疗。