儿科医案：8岁男童高烧咽痛4天，银翘散合升降散2剂愈

今日分享第0826例医案，原文如下：

一、医案原文

李某，男，8岁，学生，河南郑州市人，2009年5月16日初诊（时值立夏）。

处方（银翘散合升降散加减）：
牛蒡子6g　薄荷6g　金银花10g　连翘10g　淡豆豉6g　蝉蜕6g　炒僵蚕6g　生大黄3g　生石膏15g　甘草3g
用法：2剂，每日1剂，水煎，分2次服。

按语：小儿肺常不足，易受外邪，风热犯肺则发热、咽痛。患儿素体蕴热，风温时邪犯肺，引动内蕴郁热，循经上至诸阳之会则头痛。本案病机为里有郁热、外感时邪，投银翘散合升降散，外散风邪，内清里热，药切病机，取效亦捷。郑老师认为，小儿”阳常有余，阴常不足”，一旦为病邪所侵，则多从阳而化热。小儿脾常不足，易因食积滞而化热，一遇外感旋即发病。升降散治温病表里三焦大热，合银翘散则辛凉宣泄，疏风清热，升清降浊，泄热通腑，表里双解。

选自：《郑启仲儿科医案》

二、医案剖析

本案为典型的风热外感、热郁三焦证。患儿外感风温时邪，引动内蕴郁热，表里同病。前医先予感冒清热颗粒无效，继用头孢类抗生素静脉滴注后热退，但1天后热势复燃——此因抗生素虽能抗菌消炎，却未能解决”里有郁热”这一根本病机，故热势起伏不定。郑启仲先生详察病情：高热39.1℃、面色红，气池色紫、大便两日未行，此里热炽盛、热郁三焦之象；咽红、扁桃体肿大、WBC升高，则热毒壅盛明矣。治以银翘散合升降散加减：银翘散辛凉透表、清热解毒、利咽消肿，治风热犯肺之外感；升降散升清降浊、泄热通腑，治热郁三焦之里热；加生石膏清泻气分大热，加生大黄通腑泄热，给里热以出路。诸药合用，表里双解，热去便通，2剂痊愈。本案充分体现了”治温病不可徒执一方”、须表里双解的治疗思想。

三、辨证要点及病机分析

辨证要点

四、方药分析

1、银翘散：

源于：清·吴鞠通《温病条辨》

功效：辛凉透表，清热解毒，利咽消肿

组成：金银花、连翘、桔梗、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、荆芥穗、生甘草

主治：温病初起，发热微渴，微恶风寒，咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄

2、升降散：

源于：清·杨栗山《伤寒温疫条辨》

功效：升清降浊，散风清热，泄热通腑

组成：僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄

主治：温病表里三焦大热，热郁三焦，气机不畅

药物配伍分析：

五、配伍思路与鉴别要点

六、学习要点

1）小儿”阳常有余，阴常不足”，感受外邪后多从阳化热，故小儿发热以热证为多，临证须注意热证的辨别和治疗，不可拘于”寒者热之”而滥用温热药。
2）素有积热或内蕴郁热的小儿，一遇外感最易发病且易化热传里，此类患儿平时应注意调理脾胃、消积导滞，减少内热蕴积。
3）升降散（僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄）为杨栗山治温病表里三焦大热之名方，善升清降浊、泄热通腑，合银翘散则表里双解，热去便通，是治疗外感热郁三焦证的有效组合。
4）大便通与否是判断热结是否解除的重要指标——本案二诊大便通畅、热解而愈，提示通腑泄热在热病治疗中的重要作用，给里热以出路是退热的关键。