肾病综合征医案——病例3（张某）

【患者】张某，女，55岁。

【初诊日期】2013年4月7日

【病史】发现周身水肿1年余，曾就诊于北京某医院，查24小时尿蛋白定量为4g，血清白蛋白25g/L，遂行肾脏穿刺活检术，病理诊断为膜性肾病Ⅱ期，遂给予激素治疗。口服醋酸泼尼松片40mg，治疗半个月，查24小时尿蛋白定量为3.5g，血清白蛋白为27g/L。

【现症】双眼睑及双下肢轻度水肿，面色晦暗，周身瘙痒，面红目赤，手足心热，月经不调，体力较差，纳差，嗳气，舌质淡，苔薄黄，脉沉无力。

【西医诊断】肾病综合征。

【中医诊断】水肿（肝郁脾虚，瘀血阻络证）。

【治法】疏肝健脾，活血利水。

【处方】当归15g，赤芍15g，川芎10g，苏叶15g，荷叶15g，白术12g，薏苡仁30g，丹参30g，益母草30g，生山楂30g，茯苓20g，萆薢15g，半枝莲15g，穿山龙15g，金银花30g，地龙15g。

15剂，水煎服。每剂药水煎取汁200mL，每次100mL，每日2次，早晚饭后半小时服用。

二诊（2013年4月25日）

【诊疗情况】患者水肿明显好转，周身瘙痒好转，仍有手足心热，面红，饮食好转，二便基本正常，舌质淡，苔白，脉沉无力。

【处方】当归15g，赤芍20g，川芎20g，苏叶15g，荷叶15g，白术12g，薏苡仁30g，丹参30g，益母草30g，生山楂30g，茯苓20g，萆薢15g，半枝莲15g，穿山龙15g，金银花30g，地龙15g，地骨皮20g，知母10g，黄柏15g。

15剂，水煎服。每剂药水煎取汁200mL，每次100mL，每日2次，早晚饭后半小时服用。

三诊（2013年7月21日）

【诊疗情况】激素用量为25mg，自述无水肿，无手足心热，纳食可，无明显不适。

【实验室检查】24小时尿蛋白定量为1.2g，血清白蛋白36g/L。效不更方，遵照二诊方服用。

按：目前膜性肾病治疗的药物包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯、苯丁酸氮芥、来氟米特、他克莫司、利妥昔单抗，以及中药雷公藤等。治疗方案主要有非免疫疗法和免疫抑制疗法。激素联合免疫抑制剂治疗已成为治疗膜性肾病的常用方法。

赵老认为，脾胃居于中州，脾主升清，胃主降浊，为气机升降之枢。三焦主持诸气，总司全身的气机和气化，亦为水液运行的通路。脾虚运化失司，清阳不升，精气下陷，则出现蛋白尿。临床上常可见部分蛋白尿患者平素喜食肥甘，过食肥甘厚味致脾胃受伤，脾失健运，湿浊中阻，郁而化热，形成湿热。湿热之邪困阻三焦，致使气化失司，气机不展，升降阻滞，水道不通，积聚而产生阴火。因此，除了健脾和胃之外，还不能忽视疏理气机、活血化瘀药的运用。

该患者为肾病综合征患者，就诊时已用激素，但不以面色红、背部酸痛、小便黄少等阴虚热毒内蕴之证为主要表现。故不能因患者已用激素而用滋阴清热之品，而应”观其脉证，知犯何逆，随证治之”。患者有大量蛋白尿，体力欠佳，为脾气亏虚之征；且面色暗，属血瘀表现。故用健脾活血利水之当归芍药散加减，并在此基础上加用养阴清热之品。当归芍药散出自《金匮要略》。清·陈修园《金匮要略浅注》载：”病痛者，绵绵而痛，不若寒疝之绞痛，血气之刺痛也。乃正气不足，使阴得乘阳，而水气胜土，脾郁不伸，郁而求伸，土气不调，则痛绵绵矣。故以归芍养血，苓术扶脾，泽泻泻其有余之旧水，川芎畅其欲遂之血气，不用黄芩，病痛因虚，则稍挟寒也。然不用热药，原非大寒，正气充则微寒自去耳。”清·尤怡《金匮要略心典》亦云：”此因脾土为木邪所客，谷气不举，湿气下流，搏于阴血而痛，故用芍药多他药数倍，以泻肝木。”结合肾脏病临床特点，当归芍药散多用于蛋白尿辨证属脾虚肝郁，血瘀水停之证者。